Terapia Hormonal em Transgêneros

Em janeiro de 2020, o Conselho Federal de Medicina lançou uma nova resolução para a terapia hormonal em transgêneros, na qual as idades mínimas para o tratamento de adequação/redesignação de gênero foram alteradas:

– O início de tratamento hormonal foi reduzido de 18 anos para 16 anos de idade.

– A liberação para procedimentos cirúrgicos foi reduzida de 21 anos para 18 anos de idade.

– As crianças/adolescentes transgêneros podem ter a puberdade bloqueada a partir do início desta (chamado de estágio de Tanner II).

 

Tratamento Hormonal para adolescentes:

As decisões para transição dos pré púberes deve ser feita com a assistência de profissionais de saúde mental. O bloqueio puberal e o tratamento hormonal não deve ser iniciado antes do início da puberdade. 

O endocrinologista deve informar e aconselhar todos os indivíduos em relação a preservação da fertilidade antes de iniciar o tratamento em crianças púberes/adolescentes ou adultos. 

Antes do início do tratamento, também devem ser avaliadas se há condições médicas que possam ser agravada pelo tratamento hormonal. 

As crianças/adolescentes transgêneros podem ter a puberdade bloqueada a partir do início desta (chamado de estágio de Tanner II): o bloqueio puberal fornece tempo para o indivíduo explorar suas opções. É totalmente reversível e permite o desenvolvimento puberal completo no gênero natal, após cessação, se apropriado. 

A experiência de passar pelo desenvolvimento puberal no gênero natal pode ser insuportável para alguns adolescentes. O tratamento com bloqueio puberal tem mostrado melhorar o funcionamento psicológico em vários aspectos. 

Outra razão para começar o bloqueio puberal precocemente na puberdade é que os resultados físicos são melhores quando comparados ao se iniciar a transição física após a puberdade ter se completado.

O objetivo principal é prevenir o desenvolvimento de caracteres sexuais secundários indesejáveis. 

Entretanto, os adolescentes com incongruência de gênero devem experimentar suas primeiras alterações da sua puberdade endógena, porque as reações emocionais a esses primeiros sintomas físicos tem valor diagnóstico no estabelecimento da persistência da incongruência de gênero. Então, o estágio de Tanner 2 é o ideal para começar a supressão puberal. 

O bloqueio puberal também pode ser indicado em estadiamentos puberais mais avançados, para bloquear as menstruações nas meninas e o crescimento de cabelo na face nos meninos. Entretanto, ao contrário do que ocorre com o uso em estágios mais precoces, características físicas sexuais, como mamas nas meninas e engrossamento da voz e crescimento da mandíbula e testa nos meninos não são prevenidos.

Deve ser feito com os análogos de GnRH, preferencialmente os de longa ação. O efeito é reversível. Os níveis pressóricos devem ser monitorizados durante o tratamento, porque já foi reportado hipertensão como efeito colateral em algumas meninas que usaram análogo do GnRH. Se o eixo gonadal não estiver completamente suprimido – como evidenciado , por exemplo, por menstruações, ereções, ou crescimento progressivo de cabelo/pelos – o intervalo de aplicação dos análogos do GnRH podem ser encurtados ou a dose aumentada. 

Considera-se que a maioria dos adolescentes adquire capacidade mental para decisão a partir da idade de 16 anos, por isso as evidências disponíveis para adolescentes transgêneros apoiam o início da terapia hormonal a partir dessa idade.

 

Tratamento Hormonal para adultos:

 Os dois principais objetivos são: reduzir a produção dos hormônios sexuais endógenos, e então reduzir as características sexuais secundárias do gênero designado ao indivíduo  e repor os hormônios sexuais visando a um nível consistente com a identidade de gênero, usando os princípios de tratamento de reposição hormonal em pacientes hipogonádicos.  

O endocrinologista deve promover educação para os transgêneros sobre o tempo de início e a evolução esperada das alterações físicas induzidas pelo tratamento hormonal. A tabela 1 detalha as modificações corporais e o tempo previsto para a mesma em mulheres, e a tabela 2 em homens transgêneros.

Tabela 1:

Tabela 2:

Nas mulheres transgêneros, o tratamento apenas com dose fisiológica de estrogênio reduz significativamente a testosterona, mas às vezes não possibilita que os níveis da normalidade para o sexo feminino sejam alcançados. A maioria dos estudos publicados mostrou a necessidade de terapia adjuvante para alcançar os níveis de testosterona do sexo feminino. As medicações adjuvantes são: progestágenos com atividade antiandrogênica, espironolactona ou análogos de GNRH.

Nos homens transgêneros, o tratamento hormonal é feito com testosterona, que é suficiente, em geral,  para suprimir o eixo hormonal feminino e promover as alterações descritas. A via de administração pode ser intramuscular ou tópica (em forma de gel). É preferível usar as formulações que mantém os níveis de testosterona mais estáveis e com menos flutuações, como o undecanoato de testosterona.

É necessária a monitorização para verificar se os níveis estão compatíveis com o alvo fisiológico (o maior risco ocorre quando as doses dos hormônios estão excessivas). Além disso, é preciso monitorar o peso, a pressão arterial, o hematócrito e os parâmetros metabólicos e hepáticos por exames laboratoriais. Historicamente, muitos transgêneros se automedicam com hormônios por uma série de razões, incluindo medo de rejeição pelos profissionais de saúde, atraso na iniciação da terapia hormonal e o custo do tratamento. A automedicação aumenta muito a ocorrência de efeitos colaterais e complicações do tratamento! 

As mudanças físicas alcançadas com a reposição hormonal são geralmente acompanhadas por uma melhora no bem estar geral. Assim, a terapia hormonal em pessoas com incongruência de gênero deve ser realizada, naqueles que desejarem as mudanças físicas, por um médico endocrinologista com experiência na área, para que ocorra a monitorização necessária e o tratamento seja efetivo e seguro.